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八、九月八日早上处长与杨主任会面时，曾交代总务组严格执行进出行政大楼之门禁管理；另于九时三十分与会计室卢太太面谈，大意为建议卢妻安排与其先生休假、散心，以纾解卢先生之情绪，如能劝卢先生接受调至体力负担较轻工作之安排更佳，此外，亦建议陪其先生去看心理医师。据了解卢太太原计画于当天晚上就与其先生谈谈，孰料已无机会。当日中午卢太太系在外参加社团活动，未有机会遇见其先生。
九、据访谈得知，周东欉先生在工作上表现优良，个性温和，与一般同仁相处甚为融洽。周先生为六十七年间介绍卢先生到总务组担任驾驶的同仁之一，与卢先生在早期的关系至少应属正常。其后多年虽无特殊交情，但亦未曾与卢有重大冲突。八十五年七、八月间卢在争取开副院长座车时，据称曾对外宣称周要退休，周听到后曾质问卢有何立场代他发言，两人为此略有不快；后来院方指派周先生担任副院长座车驾驶。在此之后，一直到本案发生之前，未再有任何二人明显冲突或不快之传闻。
十、根据可收集到的卢先生考绩资料，由七十六年到八十五年的十年间，每年考绩均为甲等，其间未曾有其它奖（如嘉奖、记功）惩（如申诫、记过）纪录。
十一、据卢先生之录音记录，他曾被劝要找心理医生，但据了解他从未找过心理医生，也未曾正式找专家做过心理谘商。
【附录】司机命案调查委员会报告摘要（完整刊出）
根据以上的基本发现，以下之分析系对卢先生心理及事件史之剖析与描述，由委员会成员中具有临床精神医学专业背景的郑研究员主稿：
本部分系采用心里解剖法 （psychological autopsy； 也称做 biographical reconstruction ） ，依据当事人生前长期相处的亲友及同事之陈述、当事人死前不久的谈话录音以及医疗记录，以临床精神医学之专业知识与经验加以分析。由于本案涉及当事人之杀人行为与同事间的诸多纷争，资料提供者之立场是否能够保持客观中立仍须存疑，本部分乃采用多数立场不同者皆一致陈述的内容作为比较可信之左证，作成以下之分析。
剖析之内容如下：
一、卢先生自幼父母双亡，其教育程度为国小，顺利服完兵役。青少年时期未有偏差行为之报告，二十七岁结婚，育有一子，此子后因病而于七十四年十七岁时过世。卢先生大半生以驾驶为业，民国六十七年六月之后即一直在本院任职工友（司机）。
二、依据所有资料提供者之描述，卢先生之个性较冲动而容易生气，往往在遇到他认为不公平不合理的事情时立刻出现强烈的情绪反应。行事有时出人意料之外，且对后果欠缺考虑，事后又后悔。其个性亦较敏感而好面子，自尊心甚强，遂造成他容易与人起冲突而爆发脾气与攻击言行，尤其在遭受批评时更甚，其情绪起伏很大。这些特质在其丧子之后有增强的倾向，逐渐形成人际关系方面的严重障碍。卢先生了解自己的这些个性问题并深受其苦，亦努力想改进但效果不彰。依据相关文献之定义（注一），此种情形应属于情绪不稳型（冲动性）人格异常。
三、卢先生在丧子之后呈现抑郁的精神状况，有抑郁情绪、失眠、食欲不振、体重减轻、兴趣索然、疲乏等症状发生，持续约半年后缓解，判断应为丧亲造成的适应障碍。七十六年再度有悲观厌世的言辞，但是否也有其它抑郁之状态以及程度如何则无法查知。其后的九年左右则未有人观察到他有抑郁的现象。
四、卢先生因其异常个性之影响，与院内同事、主管的人际关系长久以来一直无法改善，近几年当中有几次因为争取不到较好的工作机会甚感挫折而与上级发生严重争执，尤其是自八十五年七、八月以来的一年左右，他似乎一直处于抑郁的状态，但无法确定是否已达严重程度。此外，据了解他时而提到周东欉一直在破坏其形象，使其无法翻身。由于欠缺客观证据显示周有此等行为，故推断此时卢已开始呈现被迫害妄想。
五、八十五年九月卢先生有急性胸部疼痛与呼吸困难等症状，据台北市立忠孝医院诊断书记载，其患有急性心肌梗塞与高血压之病症，但后来在台大医院的详细检查结果却未发现有急性心肌梗塞，故其心肺症状亦有可能为其抑郁等状况的身体症状表现。
六、由于卢先生与同事、主管之冲突愈加恶化，八十五年底之后院方即开始积极劝其提早退休或调职，卢先生前后至少两次正式提出辞呈，皆因院方同意之退休条件未能符合其要求而撤回，在交涉过程中亦与主管发生争吵。八十六年七月卢先生因罹患前列线肥厚症接受手术治疗，其间其又对于其家人是否也受其牵连而遇事不顺产生怀疑，而增加他妄想与沮丧之程度，其抑郁的情绪自此加重直到事故发生。
七、八十六年九月五日卢先生因要求主管退回其八月所提之辞呈正本未果，而有冲动地携带农药威胁主管要自杀之举，之后的几天内他根据观察到的院方相关主管之举动及接获之信息，可能认定院方已决定制裁他，遂决定与他认为长期在迫害他的人同归于尽。而此即疑为最后不幸事故发生之导因。
八、卢先生遗留下来的文字亦显示其有被迫害的妄想。如前所述，卢先生之妄想最早很可能出现于八十五年八月副院长座车司机事件之后；资料未显示他在八十五年八月之前有呈现妄想之确切证据。虽然卢先生可能同时有抑郁与妄想二者之特征，如果在他先有抑郁状态存在之后才出现妄想状态，且在抑郁状态消失时妄想状态也同时消失，则应考虑后者为抑郁之一部分。
九、综上所述，卢先生的心理及精神状态就现有资料所能推论的，在四十六岁时有一抑郁的适应障碍，其后十年当中能也有过几次抑郁的发作但资料不足。五十七岁至去世的一年左右疑系处于抑郁状态（其严重程度无法评估，但有可能至少在最后一个月达重郁程度）以及妄想状态。至于两者之间的先后关系、以及其确切状况为何、究竟为一种或两种现象共存则因资料不足而难以判断。此外，当事人亦疑有冲动性人格异常之情形。以上各种因素交互作用，再加上一连串重大的失落性生活事件
（ loss events ） 之影响，疑为导致其最后采取杀人与自杀行为，而造成不幸惨剧之主要原因。当事人平时应无酗酒或药瘾之问题，行凶时之意识状态应为清醒，但疑系处于严重抑郁（绝望）与妄想状态。证据显示卢先生所认定的迫害者不只一人，但不知何故周先生不幸且无辜地成为其杀害之对象。
综合以上之发现与观察，委员会对本案作综合性的评析与建议如下：
根据本调查委员会独立且详细之调查，发现卢丁财之冲动性人格异常造成他在人际关系上的困难，后者又导致其产生抑郁与妄想之现象，疑为造成九月八日不幸事件之主要因素；此案之情况与当前世界各地（包括台湾）的自杀研究之结果一致（注二）。如果在此案发生前能让卢先生及早接受辅导，使其心理障碍能获得缓解，或可避免惨剧的发生。
纵观卢丁财所牵涉事件之历史以及全案的来龙去脉，谨在此作以下两点建议：
一、机关团体内欠缺一套有效精神医学方面的预防及处理体系，为我国乃至世界上多数国家普遍的现象，是以世界卫生组织正呼吁各国经由建立精神医学之积极治疗体系来有效防止自杀与暴力行为（注三）。本案的发生应引为殷鉴，且基于本院为国家学术研究重心，理应为民表率，建议在本院建立此体系。此体系宜有下列功能或特色：
（一）提供精神医学方面之预防及治疗服务。
（二）加强各单位主管及同仁之精神卫生知识。
（三）有精神疾病潜在危险之个案发生时可及时循一定系统陈报、处理。
（四）以功能性编组或指派特定单位负起维护及监督上述体系正常运�