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通过人们对事故信息资源的研究和利用才能实现消极作用向积极作用的转化。
事故在初期阶段只有消极作用，直接使运输系统中的人或物受到伤害或损坏，从而使
运输生产中断或受到严重威胁，影响经济效益和职工情绪，挫伤职工的生产积极性和创造
性。同时还有可能引起受伤害职工家庭、附近居民及社会公民的抱怨和愤懑像，在社会上
造成不良影响。此时，事故责任单位和主管部门会受到来自企业内部和社会各方面的压
力，对此，如果各级领导和广大职工以对国家对人民对自己负责的态度变压力为动力，按
照“三不放过”的原则，充分利用事故的反面教材作用，对职工实施案例教育，并组织科技
力量，全面深入细致地分析研究事故，开发事故信息资源，弄清事故发生机理，吸取教训，
采取措施，防止类似事故再次发生，这是事故转化的中期阶段。在这个基础上，依据现代
科学技术，探索改善系统安全状况及提高运输系统整体功能和安全生产水平的新思想、新
手段、新方法，或者以事故提供的特殊信息为线索，研究开发新的事故控制技术，改进运输
安全技术设备，改善运输安全系统管理方法，这样就完成了事故的消极作用到积极作用的
转化过程。其转化过程如图
#％！所示。
如果有的事故责任单位和少数领导不能正确对待各方面的压力，受经济利益驱使，对
事故隐瞒不报，弄虚作假，大事化小，小事化了，这不仅为运输安全留下了后患，而且造成
了宝贵的事故信息资源的浪费，如不及时克服纠正，必将助长不正之风的蔓延，承受更重
的事故惩罚。
％〃运输事故两重性的积极转化条件
（！）认识和把握事故的运动规律
事故与一切事物一样，也具有它的运动变化规律。一是突然变化，这是指事故的形成
是各种不安全因素（或故障）由量变到质变的结果。当危险因素长期存在，安全管理又比
较放松，违章违纪现象就会增多，隐患就会越来越严重，险情就会不断发生。如果熟视无
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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图
！〃#〃事故的消极作用到积极作用的转化过程
睹，听之任之，不采取措施，就会造成事故。因此，不仅对事故要做到“三不放过”，对违章、
违纪、事故苗头、人员轻伤等也要“小题大作”，特别是对那些未遂事故或无伤害事故，一定
要当作事故来认真分析处理，吸取教训，采取措施，这样才能做到防患于未然。二是不断
变化，运输生产中的主客观情况处于不断发展变化之中，所有各种变化都会对安全生产带
来影响。实际上许多事故的发生原因都涉及到人、机、环境的变化就说明了这一点。所
以，不能正确对待变化了的情况易导致事故发生，而情况变化也可能形成较为安全的条
件，关键在于以变应变。不断揭露矛盾，解决矛盾，不断发现新情况，研究新问题，采取有
针对性的措施，就能有效地防止事故。反之，如果对变化的情况反应迟钝，甚至麻木不仁，
对容易导致事故发生的新情况、新问题不采取措施，就会贻误时机，酿成大错。
（！）挖掘事故信息资源
形形色色的事故现场有许多宝贵的事故信息，必须广泛收集和充分利用。事故现场
中，无论是与事故有关受到伤害的人员，还是被损坏的运输技术设备及作业环境，都可以
从中获取有益于研究分析事故的各种信息、资料。为了使事故调查取证得到真实的情况，
事故发生后应严格保护现场，防止无意的破坏和有意的伪造现场。采取测绘、拍照、录像
等现代手段保留现场原始状况。事故调查处理委员会或调查组的组成，除领导和管理人
员外，必须选择熟悉事故系统的有关专家参加。这些专家应当是有特殊专长，又与事故发
生无关联的科技工作者，以便客观公正地从系统整体出发分析事故，提出解决系统安全问
题的基本思路。事故调查应重证据，重调查研究，搜集事故现场中的一切有关痕迹、物证，
调查一切与事故有关的人证，谨防人为误导。
（#）实事求是地分析事故
根据事故调查取得的大量事故信息，经过去伪存真，并结合以往同类事故的累积资
料，分析确定事故发生的过程和原因。当事故信息不足以定论时，则应采取必要的试验
（实验）手段来辨别真伪，作出符合实际的结论。事故分析应当是以事实为依据的科学分
析，不应以个人的主观意志为转移。
（％）有效利用事故信息资源
事故信息资源的有效利用应侧重于事后的科技进步效应和宣传教育效应。安全监察
部门在完成事故调查分析、严肃处理后，应向有关方面，特别是科研单位通报事故情况，促
使人们在吸取教训的同时，认真思考能否利用这些信息研究或开辟新的科技领域，应用新
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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的安全技术和措施，并组织科技攻关，务求改进运输系统的安全功能。宣传教育效应体现
在事故处理上，事故处理的目的不是为了“整人”，而是为了教育人。除故意破坏外，事故
责任者的本意，并不愿意发生事故，由于一定的主客观原因，作业人员忽视了安全生产纪
律，违反了规章制度，而造成事故及其损失的严重后果。因此，给事故责任人必要的不同
形式的处理，也是惩前毖后的教育形式。然而更为重要的教育效应则体现在对全体员工
的教育上。这就需要利用各种手段加大宣传力度，扩大事故的反面教材作用。绝不能因
为怕处理、怕罚款、怕影响企业形象或个人发展而千方百计隐瞒事故、逃避事故责任和处
罚，否则，只能造成双重损失，即事故损失和事故信息资源损失。
（！）建立健全事故档案
按系统、分类别建立完善的事故档案及其管理制度，可以为安全科技发展提供依据，
为安全教育提供生动的素材。在计算机技术已广泛应用于铁路现代化管理的态势下，全
路应在现有的以事故概况和经过为主的事故数据库基础上，建立人为事故分析数据库，形
成对人为错误原因分析的专家系统，实现定型和非定型分析的图型化，以便更为科学可靠
地研究控制和杜绝事故的方法及途径，有效地对事故进行预测和预防。
第四节铁路运输安全管理体系的优化
铁道部傅志寰部长指出：“管理不到位，是安全生产的最大威胁。”“设备条件，人员条
件在短时期内不可能有明显变化，关键是严格管理。”（〃###年
月
％％日《在全路运输安
全生产工作座谈会议上的讲话》）。
我们要冷静地思考一下铁路在安全管理思想、管理思路、管理作风、管理制度、管理体
制、管理环境等方面存在的问题；理智地分析导致不安全的各种因素、原因，进一步完善安
全管理思路，主动地系统地去把握安全工作。
通过调查研究，我们认为，安全上的困惑是体制上的困惑，必须确立站段在安全生产
管理上的自立管理和自主运行机制；安全上的疲惫是制度上的疲惫。人不治人，制度治
人，必须坚决克服规章制度上的疲惫状态；安全不稳是人心不稳，必须坚持以人为中心的
观念；安全失控是环境不顺，缺乏一个良好的“软环境”，必须创造一个好的思想环境、职业
道德环境、素质环境和生理环境。
一、确立站段自主管理和运行机制
管理到位，是解决安全问题的根本出路。
目前，制约铁路站段搞好安全生产管理的原因是多方面的，比较集中的问题是：安全
生产管理没有形成自主管理和自主运行机制。
站段管理缺乏自主性，很大程度根源于体制。
铁路现有的管理体制，存在管理层次重叠、机构雍肿、职责不清等弊端，容易导致下列
情况：
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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上级对下级不放心，上级做下级的事，干预下级职权范围内的工作，难以实现逐级管
理。
看似人人有责，实�