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强化安全管理，落实安全措施。
！〃运输安全系统管理
运输安全系统管理是经过安全系统分析和评价，在了解掌握运输安全薄弱环节的基
础上，对运输安全所实施的全员、全要素、全过程的系统管理，包括安全总体管理、安全重
点管理和安全事后管理。与主要凭经验的传统安全管理相比，运输安全系统管理在全面、
动态和定量分析和评价的基础上，构建安全规范的管理体系方面迈出了一大步，更具有预
见性和科学性，其防范措施的效果更为显著。
（三）运输安全系统分析方法
随着安全系统工程的广泛应用和不断发展，在实际工作中出现了许多安全系统分析
方法。它们都有各自的特点，有一定的适用范围，相互之间可以相互补充，而不是比较高
低，关键在于根据不同需要，采用切实可行的安全系统分析方法，以达到预期目的。例如，
危险性预先分析方法，一般用在系统设计或系统活动的开始阶段，把系统中明显的或潜在
危险、隐患查找清楚后，再研究控制危险和隐患的防范措施，常用安全检查表帮助分析；故
障类型和影响分析方法，是对系统中的组成部分逐个进行研究，查明每一组成部分的故障
类型，然后再进一步查清每个故障类型的单一或组合作用对子系统或系统的影响。分析
时要用一定的表格排列各种故障类型，并准备足够的资料，费力耗时。上述两种方法对结
构复杂、影响因素众多的运输安全系统来说，显然缺乏整体的研究和分析，已逐渐被耗时
较少的事故树分析方法所代替。
经过多年探索和实践，我国铁路运输安全系统分析的方法主要采用安全检查表法、排
列图法、因果分析图法、事件树分析法和事故树分析法等。
#〃安全检查表法
安全检查表法是将系统中的检查对象加以剖析，界定检查范围，拟定检查项目表格，
通过一定的方式获得系统安全状况的检查结果。
〃排列图法
排列图全称为主次因素排列图，可用于确定系统安全的关键因素，以便明确主攻方向
和工作重点所在。
排列图（图
％#％#）由两个纵坐标，一个横坐标，几个直方图和一条曲线组成。左边
纵坐标表示频数，右边纵坐标表示累积频率（&
’
#&&（），横坐标表示事故原因或事故分
类，一般按影响因素的主次从左向右排列。直方图的高低表示某个因素影响的大小，曲线
表示各因素影响大小的累计百分数（累积频率）。按主次因素的排列，可分为三类：累积频
率在
&
’
）&（的因素，称
*类因素，显然是主要因素；累积额率在
）&（
’
＋&（的因素称
；
类次主要因素；累积频率在
＋&（
’
#&&（的因素称
…类次要因素。
例如，某站
#＋＋&年共发生调车事故
#！。件，按调车系统安全分析需要，可绘制成不同
的排列图，如事故发生原因排列图、事故发生的调车区排列图、事故发生的工种排列图等。
事故发生原因排列图见图
％#％，为方便制图，可将计算过程表格化，如表
％#％#。
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##〃！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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图
！〃#〃#排列图示意图
表
！〃#〃#事故原因统计表
事故原因频数累积频数相对频率（）累积相对频率（）
撞车
％&
％&
’％
（
）
’％
（
）
抢板道岔
！*
＋）
#＋
（
*
％；
（
*
漏撤鞋、顶冒
#&
#）&
＋
（
；
*；
（
！
编站修、甩禁溜
＋
##！
％
（
％
…#
（
…
错办信号
＋
#！#
％
（
％
…（
’
错摘钩、漏钩
*
#！；
（
#
＋&
（
；
拉断风管、溜走
；
#&&
&
（
％
＋*
（
#
其他
’
#&*
！
（
＋
#））
频数累积频数
注：相对频率
。事故总数
/
#）），累积相对频率
。事故总数
/
#））。
图
！〃#〃！调车事故发生原因排列图
&（因果分析图法
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
##〃！
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运输事故的发生，常常是由于多种复杂因素影响所致，可通过因果分析图（图
！〃#〃
）将引发事故的重要因素分层（枝）加以分析。在图上将原因和结果的关系用箭头表示，
分层（枝）的多少，取决于安全系统分析的深度和广度要求。因果分析的结果可供编制安
全检查表和事故树用。例如，调车撞车事故因果分析图如图
！〃#〃％所示。
图
！〃#〃因果分析图示意图
图
！〃#〃％调车撞车事故因果分析图
安全检查表、排列图和因果分析图等分析方法虽能发现系统中的种种不安全因素，但
难以揭示各因素之间的组合关系。而运输事故的预测预防决非就事论事所能奏效，需要
洞察各因素间的内在联系，加以综合治理才能收到预期效果。
％&事故树分析法
事故树分析亦称事故预测技术，是将导致事故发生的所有基本原因事件（基本事件）
找出，把它们通过逻辑推理方式用逻辑门连接起来，运用定性分析或定量分析的方法得到
导致事故发生的基本事件的最小组合及预防事故发生的各种有效方案，这为事故的预防
工作提供了较为全面、可靠的依据。
’&事件树分析法
事件树分析是根据实际工作需要，选出希望或不希望的事件作为开始事件，按照逻辑
推理方式，推论其发展结果。每一事件的发展趋势只有两种可能性，即失败或成功。把每
一个结果都看作新的起始事件，不断推论下去，直到找出事件发展的所有可能结果为止。
事故树分析和事件树分析方法将在下面作专题介绍。
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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二、安全检查表分析
（一）安全检查表概述
安全检查表是安全系统工程最基础、最初步的手段，也是普遍采用的一种方法。各类
运输事故中，不少是由于设备不良造成的。为了消除事故隐患，防止事故的发生，就要经
常或定期对各种运输设备以及作业方法、操作程序和组织管理工作进行安全检查。在安
全检查中，为了使检查不致流于形式，能够真正发现问题和解决问题，需要一种按系统工
程手段进行检查的方法。安全检查表就是为此目的而编制的。实践表明，安全检查表是
进行安全检查、预防事故、改善劳动条件的一种重要手段。
！〃安全检查表的定义
为了系统地发现各种运输设备、机械、装置以及各种操作管理和组织措施中的不安全
因素，事先把检查对象加以剖析，把大系统分割成小的子系统，查出不安全因素所在，然后
确定检查项目，以提问的方式，将检查项目按系统或子系统顺序编制成表，以便检查和避
免漏检查。这种表就叫安全检查表。
安全检查表编制完善程度和使用效果，是由制表者和使用者所具有的安全系统工程
知识和生产工作经验而定。越是实践经验丰富的人，编制的安全检查表就越具有安全系
统工程学的特点，提出来的检查项目就越精练、准确，越能突出问题的关键和要害。安全
系统工程的安全检查表，不是检查项目的一本流水账，也不是所有问题的罗列，而是通过
数理分析、简化、筛选来发现问题、查找问题的一种工具。它针对性强、具有实效，对分析
系统的安全情况有较好的作用。
#〃安全检查表的内容及要求
（！）安全检查表的项目及要求
安全检查表应列举需查明的所有能导致事故或人身伤亡的不安全因素、状态和行为。
检查的项目越全面，检查的地方越彻底，漏掉的不安全的隐患就越少，安全的可靠性就越
大。
（#）安全检查表的格式
安全检查表一般采用提问方式，要求发问明确、回答清楚，并以“是”或“否”来回答。
“是”表示符合要求，表示还存在问题，在每个提问后面也可
“否”有待进一步改进。所以，
以设改进措施栏，将改进措施简要填写在此栏内。每个检查表均需注明检查时