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％％。。，
轨距无加宽，曲线起终点里程分别为
＋！（*
；
**（。和
＋！（*
；
％#24％’。，曲线纵坡为零，
铺设
％*789
。钢轨无缝线路，长轨长度为
&％*
4
’*！。，锁定轨温为：左
#*
4
’：，右
#*，（：，
脱轨地点位于固定区内，脱轨点前
#。为中板江桥，该桥中心里程为
＋！（*
；
〃*％。，全长
’#
4
（。。为
#孔
〃#
4
’。预应力钢筋
；型梁（有碴、木枕），木枕与混凝土轨枕的分界点为
＋！（*
；
〃％〃。。事后检查脱轨点前后
！**。线路几何尺寸无超限。
—
#〃〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
（五）施工作业情况
当日
！〃
#
！至
！％
#
&〃，第二线路大修段按施工计划对
’！&（〃
）
*〃＋
；
’！&…）
〃〃〃地
段逆里程进行大型养路机械维修作业，由融安工务段配合（随机验收作业质量），完成任务
后于
！％
#
％大型养路机械返回富用站，！％
#
％…开通线路。开通线路后第一列即为
％。//次
货物列车。
（六）事故的原因及责任
经铁路局事故调查委员会调查分析，对该事故发生的原因形成以下结论：
！0融安工务段融安桥梁工区利用大机作业的“天窗”，在大机作业地点的中板江桥上
进行维修作业（更换挡碴板）。移动桥枕时，事先未通知第二线路大修段施工负责人，况且
该项施工作业按《铁路工务安全规则》第
％
0
！
0
！％条规定，应限速放行列车而没有办理施工
慢行手续，就盲目“搭车”共用天窗施工。
％0该处是无缝线路，大机作业正值高温时间，中午轨温高达
*〃1，工务段未测定轨
温，大修段又盲目进行起拨道作业，严重违反了无缝线路作业要求。
/0脱轨处木枕线路经大机起道后，道钉连续
…根轨枕松动、浮离，又未及时打紧牢
固，轨距无法保持。
&0工务段在发现大机第一次作业后正矢超限时，即通知大机作业人员返工，返工后
再次检查时，虽曲线正矢仍不合格（比较差、连续差、最大最小差的最大值分别为
。＋＋、
！*＋＋和
！。＋＋），超限一倍以上，但未坚持要求返工整修合格，就盲目开通线路，放行列
车。
根据调查分析，铁路局事故调查委员会认定：主要责任为融安工务段，重要责任为第
二线路大修段。
（七）事故的教训与措施
！0事故的教训
一是职工的安全意识淡薄。未能牢固树立安全第一的思想，对存在的不安全隐患未
能引起高度重视，致使在施工作业中存在严重安全隐患，最终酿成恶果。
二是未能正确处理安全与运输、安全与效率的关系。首先是施工计划把“天窗”安排
在中午，对大机维修无缝线路作业来说，本身就是严重违章；其次，施工单位与配合单位在
作业过程中有章不循，互相迁就，特别是在线路质量和放行列车条件把关上，教训极为深
刻，自控互控能力极差。
三是干部作风不实。对施工作业中长期的违章作业视而不见，或者轻描淡写、好人主
义，使违章蛮干现象得不到及时纠正。
四是业务不熟。对安全规章学习不全、不深，从干部到工人，对技术标准似懂非懂、认
识模糊，凭经验作业。从业务处到段、队，制定的大机作业的有关规定、实施办法不完善。
五是在人员安排上严重失误。工务段选派的驻队领工员，是当月即将退休的人员，其
思想不稳定，规章不熟，工作不认真负责；指定的质量验收负责人，也是不能单独作业、承
担责任的中专见习生；而大机队指派的质量检查员，则是不熟悉线路业务的机械助理工程
师。整个质量把关形同虚设。
％0措施
第一，全铁路局各级党政工团领导，特别是运输生产单位，要立即开展安全大反思、设
备大整治、素质大提高、规章大落实的“四大活动”，吸取教训，举一反三，认真查找本单位、
第八章铁路营业线施工安全管理—
〃！！！
—
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
本部门本岗位存在的安全隐患。
第二，铁路局组织有关处室专业人员对施工作业进行一次全面检查，坚决查处违章违
纪、盲目蛮干行为，以增强职工遵章守纪、自觉坚持作业标准化、保证安全生产的意识。
第三，各施工单位对施工负责人及相关人员进行一次业务技术、安全规章的培训，并
经严格考试合格后，方能上岗。
第四，认真清理检查设备的修、管、用办法（如“大型机械维修作业施工安全管理办法”
等），及时补充、完善有关规章，堵塞漏洞，明确安全责任。
第五，搞好综合协调，合理安排好施工“天窗”时间，避免无缝线路高温下作业，严格把
好施工安全措施关。
第六，强化安全管理，认真落实好安全逐级负责制。
六、！〃〃〃年
#月
！日河茂线旅客列车脱轨重大事故剖析
（一）事故概况
！〃〃〃年
#月
！日
％％
&
％’，客车
（’）次运行至河茂线米山至化洲
*）#
＋
（！；…处，机车
后部右侧地面感应器底部碰上
#月
！#日从线路上换出的一根
！；
。
’…长的钢轨，而后钢
轨撞上机后第
/位硬座车，致使机后第
/位硬座车后台车前轮脱轨，运行至
*）（
＋
）；处
停下，于
！/日
#
&
（（起复，（
&
（/开通线路。
（二）列车编组
客车
（’）次，！〃辆，〃’’0，换长
#！
。
’，由玉林机务段东风
#
型
）’）（号机车担当牵引。
（三）事故损失
客车小破
！辆，线路钢筋混凝土轨枕报废
）（/根，损伤
！
；％！根，扣件
％
；#％套，中断
行车
/1％〃
…23。
（四）线路状况
该段线路为
（；456
…钢轨，混凝土轨枕，弹条扣件。脱轨点位于直线段
（
。
〃7的下坡
道。事后检查，脱轨点前后
！；；…线路轨道几何尺寸无超限。
（五）施工作业情况
#月
！#日
！！
&
）；，湛江工务段中修队在
*）#
＋
#；；…8
*）（
＋
#；；…进行成段更换钢轨
作业后，该段线路没有其他施工作业。
造成列车脱轨的钢轨摆放情况：根据现场调查的有关情况，确认该钢轨中部摆放在枕
木头边的硬化路面上（*）#
＋
（；（…处有一当地居民横跨铁路的过道，！〃〃’年
月当地居
民私自用混凝土硬化了一条到枕木头、宽
！。）…的小路），路面朝线路约为
！/；7的下坡，
换下的旧轨两端摆放距线路钢轨外侧
！。％…左右，低于线路轨面约
））；，故列车震动不
可能使钢轨往上滑，只能往下滑。
巡道工巡道情况：湛江工务段立垌工区巡道工李亚东（替班）于当天
！’
&
#；巡查线路
通过
*）#
＋
（！；…处时，换下的钢轨摆放整齐，未侵入限界。巡道工检查过后至事故发生
前，有三趟列车通过米山化州站区间（％％）次米山站
！〃
&
％开，％（’％次化州站
！〃
&
#％开，
％（；/次米山站
％！
&
）；开）。
（六）事故原因分析
通过对事故现场的检查以及对事故调查了解到的情况进行分析，造成这起脱轨事故
—
#〃〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
的主要原因是：
工务段对
！月
〃！日换出的旧轨未及时进行回收，换下的钢轨中部摆放在线路外侧的
硬化路面上，一端压在道床边坡的道碴上，另一端稍稍悬空，形成杠杆作用，留下安全隐
患。由于钢轨摆放不牢固，被外界人为因素作用，致使钢轨侵入限界，造成列车脱轨。
（七）事故定责
鉴于上述现场调查和分析，该起列车脱轨事故列湛江工务段责任。
（八）防范措施
〃#加强“安全第一”的思想教育，深入开展安全大检查活动，切实改变干部作风，狠抓
各项安全措施的落实工作，迅速扭转安全生产被动局面。
#以客车安全为重点，规范管理，强基达标，全面落实安全逐级负责制。
％#加强施工管理，严格各项施工安全组织措施。加强线上料的管理，确保线上料按
规�