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熊猫老师脉法讲稿-第2章

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1,临床中脉象变化繁多,如何执简驭繁,前人们有着很好的见解。清周学海指出:“脉有四种,位数形势而已”,“浮沉尺寸也;数者,迟数结促也;形者,长短广狭厚薄粗细刚柔,犹算学家之有线面体也;势者,敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰则贯穿于诸势之中,以为纲领者也”。可以理解为:诊脉时先定位,以分寸关尺、浮中沉;然后数息,以定迟数结代;再后辩形,以定大小弦滑;最后审势,确定阴阳进退、虚实盛衰。
    
《诊家枢要》则指出:“察脉须识上下来去至止六字。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者由尺部上于寸口,阳生与阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者自骨肉之分,出于皮肤之际,气之生也;去者自皮肤之际,还于骨肉之分,气之降也。应曰至,去为止”。这是一个简单而实用的方法,因为“上下来去至止”把变化繁多的脉象概括无余。
    
2,关于平脉。后世脉学欠缺的是没有正常人的“平脉”系列,所论述的都是病脉。然关于“平脉”的散论很多。《内经》论述的四季脉和《伤寒论》的“辩脉法第一”,“平脉法第二”基本相似。熊猫以为平脉条件有二,一为脉应四时,春弦夏洪秋毛冬石。不应四时者为病;二为脉的胃、神、根。
    
胃:经曰:“有胃则生,无胃则死”。张景岳解释说:“胃气既人之阳气,阳气衰则胃气弱,阳气散则胃气败,此既死生之大本也”。然胃气无形,《脉里求真》曰:“胃气中和,旺于四季,其在春宜微弦而和,夏宜微洪而和,秋宜微浮而和,冬宜微沉而和”。一般讲,健康人的胃气不必求形,病人的胃气则要在从容和缓、至数匀齐之中求得。故《三指禅》云:“将缓字口咏之,心维之,手摩之,反复详玩,久久缓归指上,以此权度诸脉,了如指掌”。
    
神:“善为脉者,贵在察神,不在察形。察形者,形千形万不得其要,察神者,惟一惟精,独见其真也”。神,多数医家把“胃气”看做神,也有把至数匀齐和脉有力看做神。
    根,《医宗必读》曰:“两尺为肾部,沉侯之六部皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之,肾水绝也”。可见,尺部为根,沉取也为根。
    
3,“察独”。经云:“察九侯、独小者病、独大者病、独疾者病、独迟者病、独热者病、独寒者病、独陷下者病”。此虽为遍诊法的察独,然《难经》已经把她悄悄的移到寸关尺之上了。张景岳把“独”分解成部位之独、脉体之独、脉气之独三部分。“部位之独,谓诸部无恙、唯此稍乖,乖处藏邪,此其独也。脏器之独也,不得以部位为拘也,如诸见洪者,皆是心脉,诸见弦者,皆是肝脉,肺之浮、脾之缓、肾之石、五脏之中各有五脏,五脏互见,独乖者病,乖而强者,既本脏之有余,乖而弱者,既本脏之不足,此脏气之独也。脉体之独者,如经所云:独小者病,独大者病…”。可说把“察独”解释的明明白白。 

象秦始皇统一疆域、货币、度量衡一样,《脉经》的杰出贡献是统一了脉名、脉形、寸关尺与脏腑的配属以及主病,解决了《内》《难》《伤寒》等有脉名而无脉形的弊端。才使我等后学依照脉形去体会揣摩脉象。关于脉名后世一直有着分歧,《脉经》是24种,《濒湖脉学》是27种。熊猫只是一个临床大夫,没有能力删补前人的什么,所以只有按照比较公认的27种脉名来说了。
    
27种也不少了,一般人是很难记的(至少熊猫以为如此)。前人给我们提供了一个事半功倍的方法,就是“分类”。古脉法是以阴阳分类的,后世的分类法很多,如清周学海以“位数形势、微甚兼独”八字表示:“位数形势者,正脉之提纲也”,“微甚兼独,变脉之提纲也”。熊猫以为还是下面的分法似乎理想一些。

    1,以位置分:浮、沉、伏。
    2,以形状分:滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。
    3,以速率分:数、缓、迟。
    4,以节律分;结、代、促。
    5,以宽窄分:洪、细。
    6,以力度加位置(或宽窄)分:实、芤、虚、濡、弱、微。
    
至于长短则不必分了。
    
脉象的分类是为了便于掌握,切忌把别人的分类当成什么圣旨之类的东西,学脉者真正应该自己分类才能体会更深。熊猫的又一谬论是:学会了27脉临床未必会诊脉,因为脉象很少按照脉书的 描述出现,出现的多为相兼脉和复合脉;但是不掌握27脉肯定不会诊脉。 

寸关尺与脏腑的配属:

    1,与脏的配属基本一致:左寸心;关肝;尺…肾。
                         右寸…肺;关…脾;尺…肾、命门。
    右尺的配属稍有区别:《脉经》《千金方》《脉理求真》《脉确》《医宗金鉴》〈医宗必读〉等为肾、〈脉如〉〈脉确 〉〈濒湖脉学〉〈四言举要〉等为命门。

    2,与腑的配属有一些分歧:左寸:小肠、心包络、(tan)中;
                           左关:胆;
                           左尺:膀胱、大肠、小肠、小腹、腰膝。
                           右寸:大肠、胸中、膈;
                           右关:胃;
                           右尺:三焦、命门、大肠、小肠。 
    
此分歧在大小肠和三焦,因文字较多,各家观点不再一一转录。〈景岳全书〉曰:“两寸部所谓上以侯上也,故凡头面咽喉口赤颈项肩背之疾皆侯于此。两尺部所谓下以侯下也,故凡腰腹阴道及腰膝之病,皆侯于此”。多数医家以为寸口侯的是五脏之气,而非为五脏之位,所以当以脏腑表里关系分侯为宜。故为心包络在左寸、三焦配属右尺。两经相表里内寄相火,厥阴之火宜降,三焦之火宜升。大小肠两腑皆为至阴之腑,腑气宜通而忌实,经气宜清而忌热,故大小肠应侯在尺。
    
熊猫以为不宜拘泥:太阴下利时可于尺部见,然心火下移小肠时可于左寸见;痔疮时也可见于右寸等,说明〈脉经〉确也不是无的放失。临床当以病症结合来看。
人迎气口脉的诊法和主病是医家争论最多的问题之一。《内》是喉旁的人迎与寸口的对比,《脉经》“关前一分,人命之主,左为人迎,右为气口”,人迎侯外感,气口侯内伤。争论的焦点:一是关前一分的位置到底何在,是把寸关尺各三等份的关前一分还是关入寸部;二是外感与内伤的区别。不在赘述。
   
值得提出的是左右对比的诊法还是具有实用价值的,如王氏所言:“凡左脉弱,右脉强,主汗多,遗精,肝郁等证;右脉弱,左脉强,主易怒,腹痛”。当脉诊稍有基础后应当观察左右强弱的对比。
   
熊猫体会:西医胆囊疾病(炎症、结石)、糖尿病、乳腺(增生、癌证)疾病、可于人迎侯之;食道疾病(如食道炎、食道息室、食道癌)可于气口侯之。 

熊猫以为28脉很难完全掌握,因为有的脉象作为个体的一个医生可能一辈子也没有机会遇到。但是临床常见的熊猫以为是纲领的八脉是完全能够熟练掌握的。既;浮、沉、数、迟、滑、涩、虚、实。
    
1,浮脉。《内》描述季节脉称浮脉为毛脉。其脉形之描述很多,如如落榆荚、如风吹毛、如水漂木等等。《脉经》“举之有余,按之不足”比较公认。需要与“无根”相鉴别:浮脉是“按之稍减而不空”,按之力减是芤脉和虚脉,无根是按之突然消失的感觉。
    
熊猫体会:用一根木筷子放在水盆中体会浮脉,用一根葱管或止血带体会芤脉。
    
用现在的白话说就是:浮脉只是表示脉体的位置浅表,没有其他任何别的(诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等)因素参与。只要找好浮脉,那沉脉也就掌握了。
    
浮脉可以和很多脉构成相兼脉,如浮数、浮细、浮洪、浮弦紧等。原则上不与沉脉相兼,但不同部位可以互见,如伤寒的“阳浮而阴弱”。 

沉脉。沉与浮是一对应脉。《内》在描述季节脉称沉脉为石脉,所谓“春弦、夏洪、秋毛、
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