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基本消除，但双下肢仍偶有紫癜复发，口唇青紫基本消除，大便成形日1…2次，尿量为1200…1500u/日，精神体力明显改善，复查尿蛋白多次稳定在＋＋，24小时尿蛋白2．55g，强的松已减至15mg／日。舌质紫暗转为淡暗，舌苔薄白，脉沉细，清晰可得。老师转用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，白莲须10g，益智仁10g，菟丝子10g，生黄芪30g，白术log，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并参四妙勇安汤意：生黄芪30g，银花15g，玄参15g，当归10g。每日各1剂，药后皮疹未再反复，陈旧性出血斑片逐渐隐退，皮肤逐渐光滑。尿蛋白＋＋，24小时1。75g，血浆总蛋白升至6g％（白蛋白3．1g％），血清胆固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脉来较前有力，强的松已减至2．5mg／日，至11月初强的松全撤，病情稳定无反复。整个治疗中加服人参粉3g，2次／日，云南白药2粒，每日2次。
科内病例讨论
老师：该病属免疫性疾病，西医颇感棘手。三高一低现象加上肾脏活检，肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损，动脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗3个月而基本治愈，可见中医药确有其独到之处，因此我们重点从中医角度加以讨论，总结经验教训。
进修医师甲：该病人刚入院时，我有些缺乏信心，认为条件那么好的西医院久治不愈的病，我们能治好吗？事实推翻了我的臆断，我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况下，依靠中医的辨证施治，使患者的血管炎、肾病均得到满意的控制，这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学，中医难以捉摸，通过几个月的学习，确实看到老师用中医药治好不少西医已到山穷水尽的疑难杂证，因此对中医发生了兴趣，坚定了我学习中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会不深，能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路？
老师：患者入院时有以下几个突出表现：①阴虚血热证：舌红绛，斑疹色暗红，口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等，全身血管皮肤的出血系阴虚血热伤络所致。②血瘀证：从皮疹的色泽，尤其是唇颊粘膜紫暗硬肿，一碰即出现血疱等，舌脉象亦支持瘀血证。③气分湿热证：苔黄腻，尿黄少有泡沫，面肢浮肿，皮疹有轻度瘙痒。④脾虚气弱证：神萎体倦，脉沉细难以触及，面肢浮肿以下肢为显，便溏，便意频有坠感，尿蛋白持续，系运化失司，水谷精微下渗之象。总其病机，症属：久病肝肾阴分已伤，正气已虚，营热迫血妄行，瘀血阻络，气分湿热内蕴。方以六味地黄滋补肝肾，兼泻肾水，佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根，并重用丹皮以凉血止血，兼能散瘀，黑料豆补肝肾，利湿热。并加人参粉补气，云南白药散瘀止血。合方共奏滋补肝肾，兼顾正气，凉血散瘀，活血止血，清气化湿之功。
医师乙：强的松对中医药的治疗有何影响？
老师：用大量强的松无效，说明该药非本例适应证，用后反而导致机体阴阳失衡，呈现一派阴虚湿热假象，给中医辨证和治疗带来困难，所以这阶段的治疗，实际上是纠正强的松引起的副
作用。强的松必须停用，但又不能骤停，防止体内激素水平骤降带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时，逐渐撤减强的松，以致停用，使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正，恢复了疾病的本来面目。为以后进一步治疗，创造了有利条件。
进修医师乙：老师第二次转方时，原方未动，加了健脾益气剂，其意何在？
老师：原方不动，是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂是因为阴虚湿热渐清，脾虚夹湿之本象显现，如便溏日行2次增至4次，舌由红绛转为淡暗，苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉
之品，脾阳不胜阴药之消伐，故加用健脾益气剂，以健脾助运，固守元气，以防脾胃一败，药石难施，进一步削弱脾的转输运化功能，加重浮肿和蛋白尿，这就是脾胃为本的具体体现。果然加用以后，使便溏成形，浮肿、蛋白尿逐渐改善，体力恢复较快，为进一步治疗提供了基础。
进修医师甲：为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时，老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药，反而又用了四妙勇安汤？
老师：目的是使皮疹得以彻底控制，死灰难燃。正如徐大椿在（用药如用兵论）…上所说〃病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。〃
医师甲：中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法？
老师：据我个人体会，对尿蛋白的治疗，既要着眼于〃病〃，更要着眼于〃证〃，即在辨证的基础上，结合辨病：如果中药有能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话，就可以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温，能健脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司，水谷之精不能转输上承，反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合，闭藏失职，精微下趋所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现，脾肾亏虚是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下坠感，经用养阴偏凉药物后便次增多，乏力神萎，全身水肿，脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的情况下，精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白，反而造成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚，虚火挟湿热交织，进一步耗伤真阴，阴虚则阳无以化，而脾气、脾阳不足，气不化水，所以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡，而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更适宜使用。药后使浮肿消，大便实，脾肾固而蛋白消减。假如脾虚现象不明显，而湿热表现突出，尿黄多沬，即使尿蛋白再多，也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要着眼点。
医师乙：为什么在皮疹没有完全消除的情况下，血分尚有热，你用辛温大热的炮姜？
老师：炮姜有很好的温中止泻和止血作用，对于虚寒性腹泻便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起，一味炮姜，加入大队凉血止血方中，一可加强止血，二二能防止凉药损伤脾阳，决无动血之虞，故用之。
五更泄泻伴心烦头晕4年半
北京中医学院第一附属医院内科博士江杨清
张X，男，56岁，干部。1987年6月24日入院，住院号：045532。
患者自1982年11月起，因工作紧张，引起便次增多，每日3…6次，最多达）5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重，与饮食无明确关系，无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗，服复方苯乙哌啶及中药，症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重，又先后服用多种药物，遍访东北名医，中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法，罂粟壳每剂用过15g，并复方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止泻。刻症：大便日行6…8次，晨起五更即泻，随即连续几次稀水样便，时感腹胀，腹有冷感，肢倦乏力，伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黄微腻，脉细。老师拟方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨诃子肉10g，煨木香10g，砂仁3g（后下），焦白术10g，炒薏苡仁20g，千荷叶6g，芡实20g，怀山药15g，川连2g，焦山楂12g。2剂。
6月24日：诉昨日解2次稀便，今晨起排便3次，肠中作响，无腹痛腹胀，上身烘热汗出，下肢发凉，余均同前。病属久泻，脾肾阳虚，心火偏旺，兼肠府湿热，前法加减调理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨诃子log．煨木香6g，砂仁3g，焦白术10g，炒苡仁15g，干荷叶6g，焦山楂12g，川连3g，山药15g，乌梅炭log，莲子肉log。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混匀，撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴，每日一换。
将上方药稍作加减，用至7月8日，病情已趋稳定，日解1…2次，为软便，体力、纳谷增加，呕恶已除。原方加罂粟壳6g，每日2剂。
7月13日查房：病情续有改善，每日解1次已能成堆，心烦及余症消除，舌质淡红，苔根灰腻，上方再服4天，仍每日大�